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Par: Clémence Cluzel / Québec Science

Ce lundi de juillet, comme plusieurs fois par semaine, le poste de santé Unité 4 de la commune des Parcelles Assainies, située en banlieue dakaroise au Sénégal, propose des séances gratuites de vaccination pour les nourrissons de moins de deux ans. Entre deux piqûres et sous les pleurs des bébés, Ndoungou Mbaye discute avec les mères assises dans la cour. Elle explique à Coumba, jeune femme de 25 ans et maman pour la première fois, l’importance de la vaccination pour son enfant. Elle en profite également pour la sensibiliser à la planification familiale même si «souvent, au Sénégal, c’est seulement après avoir eu plusieurs enfants que vous pouvez l’adopter». 

Mme Mbaye est une bajenu gox, une «marraine de quartier» en wolof. Ni infirmière ni sage-femme, la bajenu gox est le plus souvent une femme d’expérience respectée dans sa communauté. Elle transmet son savoir à toutes les femmes, qu’elles soient adolescentes, jeunes mariées ou mères, un acte de solidarité intergénérationnel bien inscrit dans les traditions sénégalaises. La coutume rencontre ici la science : Mme Mbaye est l’une des 85 marraines de quartier recrutées et formées dans le cadre d’un projet de recherche interventionnelle sur cinq ans amorcé en 2015 par le programme canadien Innovation pour la santé des mères et des enfants d’Afrique, du Centre de recherches pour le développement international (CRDI). Des chercheurs sénégalais et canadiens encadrent le projet. 

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Bajenu Gox are waiting to receive their certification after a training course offered by ACDEV to enhance their skills.
CRDI/Sylvain Cherkaoui
Des bajenu gox attendent de recevoir leur certification au terme d’une formation offerte par l’organisme AcDev afin de renforcer leurs compétences.

Le but ? Donner un souffle nouveau à l’initiative analogue lancée par l’ancien président Abdoulaye Wade en 2010 dans les 14 régions du Sénégal. Elle s’appuyait sur 8 600 femmes bénévoles qui agissaient à titre d’intermédiaires entre les structures de la santé et la population. « Cette initiative utilisait la figure de la bajen, la “marraine”, la sœur du père qui a un rôle de confidente, pour confier à des femmes dynamiques, leaders reconnues dans leur quartier, un rôle dans la sensibilisation à la santé maternelle », raconte la sociologue Rosalie Diop, principale chercheuse du projet. Bien qu’elles aient eu du succès auprès de la communauté et qu’elles aient réussi à réduire la mortalité infantile, ces marraines se sont détournées de leur mission au fil du temps. Elles étaient essoufflées entre autres par l’absence de rémunération et par la sollicitation constante de leurs services, qui les empêchent d’entreprendre une activité économique en parallèle. 

Bajenu gox depuis 2012 dans la commune des Parcelles Assainies, Mbene Diaw se souvient de ses débuts : « Vous vous engagez pour soutenir les femmes et aider la population, mais c’est compliqué de mener cette activité avec une vie de mère de famille et un travail. Nous y consacrons tout notre temps, sans aucune compensation financière. Parfois, il nous arrive de payer de notre poche les soins des femmes trop pauvres. » 

C’est dans ce contexte de désaffection que le projet de recherche a débuté. Il visait ainsi à redynamiser et pérenniser l’initiative gouvernementale dans quatre lieux (banlieue de Dakar, Kaolack, Fatick et Louga) retenus par Rosalie Diop et ses collègues, appuyés par l’ONG sénégalaise Action et développement (AcDev), chargée de la mise en œuvre. Le mot d’ordre : valoriser le leadership des femmes sur plusieurs plans. 

Les faiblesses de l’initiative initiale ont été corrigée pour garder les troupes motivées. Afin d’atteindre l’objectif d’une marraine pour 10 000 habitants, de nouvelles bajenu gox ont été sélectionnées selon des critères tels que l’engagement et la discrétion. Alors que la plupart des intervenantes sont âgées de 50 ans et plus, un effort a été fait pour recruter des femmes plus jeunes afin d’accompagner les adolescentes. L’organisme AcDev s’est ensuite chargé de les former en santé, mais aussi en communication et en gestion pour renforcer leurs compétences « et augmenter leur pouvoir d’agir », ajoute le Dr Cheikh Athié, président d’AcDev. Quatre associations ont été officiellement mises sur pied, une pour chaque localité du projet. Déjà reconnues dans leur quartier, elles le sont désormais par les autorités. Enfin, le projet s’est aussi penché sur la question de la rétribution des marraines. Nous y reviendrons plus tard. 

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Godmothers in Kaolack process millet, an activity that provides enough income to ensure their financial independence.
CRDI/Sylvain Cherkaoui
Des marraines de Kaolack transforment du millet, une activité qui procure un revenu suffisant pour leur assurer une autonomie financière.

Combattre les croyances 

La question de la santé maternelle et infantile est l’une des priorités du Plan Sénégal Emergent, mis en place par le président Macky Sall pour accélérer le développement du pays. Par rapport à d’autres pays d’Afrique de l’Ouest, le Sénégal affiche plutôt de bons résultats en termes de mortalité infantile, néonatale et maternelle − entre 1997 et 2017, la mortalité infantile est passée de 68 à 42 décès pour 1 000 naissances vivantes, selon le Plan national de développement sanitaire et social. Il n’en est pas moins nécessaire de continuer à améliorer les indicateurs du pays pour atteindre les objectifs de développement durable fixés à moins de 25 décès pour 1 000 naissances vivantes dans tous les pays d’ici 2030. À titre de comparaison, le taux de mortalité infantile au Canada tourne autour de 4,3 pour 1 000 naissances. 

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Kaolack is one of the largest cities in Senegal.
CRDI/Sylvain Cherkaoui
Kaolack est l’une des plus grandes villes du Sénégal. 

Les messages de santé publique se heurtent encore à de fausses idées et croyances, dont les conséquences sur la santé des mères et des enfants sont parfois dramatiques. « Nous sommes dans une société pronatalité où des idées reçues, comme la rumeur selon laquelle la vaccination rendrait stérile, persistent. Les détenteurs de pouvoir : maris, belles-mères et parfois chefs religieux, s’opposent encore à certaines pratiques, comme accoucher à l’hôpital ou adopter la planification familiale, par manque de connaissances », rappelle Rosalie Diop.  

Au Sénégal, la grossesse est invisibilisée durant les premiers mois par peur du mauvais œil. Il est donc très fréquent que les suivis de grossesse soient tardifs, voire inexistants. « Sans suivi, les problèmes pendant l’accouchement sont plus nombreux et les risques de mortalité néonatale et maternelle augmentent », souligne le Dr Athié. La précarité économique, mais aussi l’isolement géographique, surtout en milieu rural, expliquent la faible fréquentation des structures sanitaires. « Une échographie coûte de 10 000 à 15 000 francs CFA [de 23 à 32 CAD]. C’est courant que les femmes trop pauvres n’en fassent aucune », confirme Maguette Gueye, présidente des bajenu gox de Parcelles Assainies.   

Après la séance de vaccination au poste de santé Unité 4, Ndoungou Mbaye se dirige vers les ruelles ensablées du quartier pour y effectuer des visites à domicile, l’une des activités phares des marraines, en plus des causeries (séances d’information communautaires). Au cours d’un échange, elle s’aperçoit que le fils de son interlocutrice, âgé de quatre ans, n’a pas eu son rappel vaccinal, normalement effectué avant l’âge de deux ans. La méconnaissance et le manque de moyens financiers sont en cause. Grâce à l’intervention de Ndoungou Mbaye, l’enfant sera finalement vacciné gratuitement dans la journée. 

Rassurée, la mère de famille de 34 ans en profite pour s’ouvrir de ses problèmes de couple et de sa situation personnelle. Car la bajenu gox a aussi une casquette de médiatrice familiale. « Fatiguée des grossesses, une femme recourait à la contraception en cachette de son mari et moi je cachais son carnet de santé. J’ai ensuite fait une médiation et finalement le mari m’a félicitée, car sa femme était en meilleure santé ! » témoigne de son côté Rouby Ba, présidente des bajenu gox de Diaoulé. Mettre à contribution les maris, ainsi que les belles-mères, souvent détentrices du pouvoir, est essentiel pour permettre une conciliation et favoriser un changement des normes sociales. 

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Through their interventions, Bajenu Gox have helped to reduce infant mortality.
CRDI/Sylvain Cherkaoui
Par leurs interventions, les bajenu gox ont contribué à réduire la mortalité infantile.

Engagement de tous 

Le succès de la démarche repose en effet sur l’engagement de toute la communauté, y compris celui des chefs religieux, soutien indispensable dans un pays où 95 % de la population est musulmane. Des comités de pilotage regroupant chefs religieux, maires, chefs de quartier et acteurs communautaires encadrent, accompagnent et appuient ces associations. « Le travail de sensibilisation des bajenu gox est remarquable », se réjouit Sega Sow, imam de Diaoulé. 

Le projet de recherche a ainsi pu documenter les retombées des activités des bajenu gox sur la fréquentation des postes de santé et mettre en valeur leur rôle fondamental dans le changement de comportement. Grâce à leur action, entre autres, le nombre de décès maternels a chuté de 315 pour 100 000 naissances vivantes en 2015 à 236 en 2017.   

Un succès attribuable en partie à l’étroite collaboration entre les marraines et le système de santé. « Si une patiente ne vient pas à son rendez-vous, on appelle la bajenu gox pour qu’elle lui rende visite. On lui transmet aussi les noms des femmes en âge de procréer et auprès desquelles il y a un travail de sensibilisation à faire. De plus, elles nous amènent de nouvelles patientes », détaille Amath Diouf, infirmier « chef de poste » très engagé dans la communauté de Diaoulé. 

Chaque mois, la marraine doit fournir un rapport mentionnant le nombre de visites à domicile réalisées et de causeries tenues, ainsi que les patientes recommandées. Les documents sont ensuite transmis au bureau du district sanitaire. Mais de nombreuses bajenu gox remplissent mal les rapports, voire n’en produisent aucun. « Elles ont suivi une formation, adaptée aux personnes analphabètes, mais cela reste compliqué pour elles. Beaucoup oublient », soupire Fatou Kebe, assistante de recherche dans le projet. Des imprécisions qui faussent les données globales recensées et entravent l’évaluation de l’action des bajenu gox. Mais certaines localités ont trouvé une parade : pour chaque rapport remis, l’association de Diaoulé verse une somme de 1 000 francs CFA (2,38 CAD). Un moyen d’inciter à plus de rigueur.  

Motivation financière 

Car l’argent reste le nerf de la guerre. Si la reconnaissance sociale et l’envie d’aider la communauté étaient des moteurs suffisants pour le lancement du programme national, la réalité économique a vite rattrapé les bénévoles. Difficile de concilier vie de famille, activité économique (principalement dans la vente) et engagement communautaire.   

Mais comment relancer la machine ? En renforçant l’autonomisation financière des femmes, ce qui permettrait également d’augmenter leur confiance en elles-mêmes. C’est le postulat dégagé par les chercheurs, qui ont suggéré la mise en place d’activités génératrices de revenus en parallèle de ce bénévolat.  

Grâce au financement d’Affaires mondiales Canada, des Instituts de recherche en santé du Canada, du CRDI et du Fonds de recherche du Québec − Santé, quatre millions de francs CFA (environ 9 500 CAD) ont ainsi été alloués à chacune des associations des zones tests. Les débuts ont été difficiles, mais les modèles sélectionnés par les bajenu gox fonctionnent désormais : boutique alimentaire à crédit à Parcelles Assainies, transformation de céréales à Kaolack ou encore vente de sel iodé pour éviter le gonflement de la glande thyroïde à Diaoulé. « Dans l’idéal, l’activité doit avoir une portée sanitaire, comme la transformation de céréales pour lutter contre la malnutrition ou la vente de bouillie enrichie pour les nouveau-nés », ajoute Rosalie Diop. Des systèmes de prêt ont aussi permis à certaines marraines de lancer leur affaire. « J’ai pu acheter un mouton et revendre ensuite mon agneau. J’ai désormais trois ovins ! » dit fièrement Mbene Diaw, de Parcelles Assainies. 

Pourquoi ne pas rémunérer les bajenu gox directement ? La question a été soulevée, d’autant que le président Macky Sall a demandé aux chercheurs d’explorer diverses options pour motiver financièrement les marraines. Salaire mensuel, rémunération selon les performances, modèle hybride combinant les deux… « La question de la rémunération est centrale et assurerait la pérennisation du programme, déclare Oumar Mallé Samb, chercheur spécialisé en santé mondiale à l’Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue. Mais le versement d’un salaire aux bajenu gox provoquerait une concurrence avec les autres bénévoles de la santé comme les matrones, qui aident lors des accouchements, ou bien les relais communautaires sollicités dans divers domaines. C’est tout le système communautaire qui serait à revoir. » Oumar Mallé Samb souhaiterait tout de même évaluer toutes ces options par l’entremise d’un nouveau projet de recherche pour obtenir des données et des arguments solides. « Celle avec le meilleur résultat pourrait ensuite être appliquée à l’échelle nationale », avance-t-il. 

Pour l’heure, l’autonomisation par les activités génératrices de revenus semble offrir de bons résultats, et Rosalie Diop plaide pour une généralisation de cette formule. « Un salaire remettrait en cause l’existence des bajenu gox : en perdant le statut de bénévoles, elles perdraient leur flexibilité et ne pourraient plus gérer leur emploi du temps comme elles le désirent. Il y a un risque de perte de confiance de la population, qui ne les verra plus comme des femmes désintéressées, mais comme les autres professionnels de la santé. Enfin, il ne faut pas oublier que l’État n’a pas les moyens de rémunérer ces femmes ! » argue-t-elle. 

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Clothes drying outside.
CRDI/Sylvain Cherkaoui

Lutte contre la pandémie 

Malgré ces avancées, le réseau des marraines reste fragile. À la suite de changements dans l’équipe de chercheurs, le projet est resté à l’arrêt pendant six mois. Une pause qui a coïncidé avec le retrait des animateurs chargés de superviser les associations. Même si celle-ci était prévue, l’interruption a été brutale : les activités ont été grandement réduites et la collecte de données stoppée. « Si les bajenu gox sont laissées à elles-mêmes, elles délaissent rapidement leur activité », rapporte l’assistante de recherche Fatou Kebe.  

D’autant que d’autres font souvent appel à elles en raison du respect dont elles jouissent au sein de la population. Il y a bien sûr les nombreuses ONG, qui les embauchent à l’occasion de missions souvent rémunérées. Mais il y a aussi certains hommes politiques qui n’hésitent pas à les « détourner » de leurs activités sanitaires, surtout en période d’élections par exemple… 

La relance en janvier 2020 a été difficile. Puis la COVID-19 s’est invitée, chamboulant les paramètres et rallongeant le projet de trois mois. Si les causeries se sont arrêtées dans un premier temps, les bajenu gox ont misé sur les visites à domicile. « Avec le virus, les gens ne fréquentaient plus les structures de santé, ils avaient peur. Grâce à la sensibilisation au cours de visites à domicile avec des mesures renforcées, ils sont revenus peu à peu », témoigne Dieynaba Niang, vice-présidente des bajenu gox de Kaolack.  

Preuve de leur polyvalence, les bajenu gox se sont engagées dans la lutte contre la COVID-19 : interventions auprès d’écoles ou dans les marchés, confection et distribution de masques à Louga ou encore partenariat entre l’association de Parcelles Assainies et Médecins sans frontières pour sensibiliser les populations et éviter ainsi la stigmatisation des malades… Une fois de plus, ces leaders communautaires ont montré à quel point elles jouent un rôle crucial dans la santé publique sénégalaise. Si bien que, désormais, « toutes les femmes veulent devenir bajenu gox ! » plaisante Rouby Ba, marraine de quartier à Diaoulé. 

En ouverture de cet article: Photographiées avant la pandémie, ces bajenu gox participent à une causerie, l’une de leurs activités phares. Pendant ces séances, elles partagent leur savoir avec les femmes de leur communauté.  

Cet article a été publié initialement dans l'édition de novembre 2020 du magazine Québec Science

CRDI/Sylvain Cherkaoui