Traiter les causes sociales de la maladie

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Stephen Dale

Pourquoi certaines personnes meurent-elles à un âge avancé après n’avoir connu que de brefs épisodes de maladie, alors que d’autres meurent jeunes, après avoir combattu des problèmes de santé chroniques ?

Telle est la question qui a été posée à l’occasion d’un débat d’experts parrainé par le Centre de recherches pour le développement international (CRDI), question à laquelle des experts internationaux dans le domaine de la santé sont convaincus d’avoir trouvé la  réponse. Tant dans les pays riches que dans les pays pauvres, la longévité et la vulnérabilité aux maladies seraient moins souvent liées à l’hérédité et à l’exposition aux microbes qu’à ce qu’on appelle les « déterminants sociaux de la santé », c’est-à-dire des facteurs comme le revenu, l’éducation, la profession de même que l’accès aux services, à des traitements médicaux efficaces et à un logement convenable. Plusieurs études exhaustives révèlent que les personnes qui jouissent d’un bon nombre de ces indicateurs sociaux vivront probablement en santé, jusqu’à un âge avancé, alors que celles qui sont dépourvues à ces égards sont à peu près assurées d’être davantage malades et de vivre moins longtemps.

Au-delà de l’hérédité et des microbes

Néanmoins, une question demeure entière : que faire ?

Voilà le problème bien concret auquel doivent s’attaquer les experts de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé (CDSS) convoquée en 2005 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Dans son allocution d’ouverture du débat d’experts du 13 avril 2006, la présidente du CRDI, Maureen O’Neil, a souligné que le mandat général de la CDSS était « d’informer et de susciter des interventions à l’échelle nationale et internationale, en vue de surmonter les obstacles sociaux à l’égalité d’accès à une vie en santé ». Mme O’Neil a mentionné qu’à cette fin et pour orienter les travaux de la Commission, l’OMS avait rassemblé « vingt responsables des politiques, praticiens, scientifiques et dirigeants de la société civile exceptionnellement talentueux et accomplis ».

Un prestigieux groupe d’experts

Le CRDI a en effet réuni un groupe d’experts des plus prestigieux, deux de ses trois membres (le professeur Amartya Sen, économiste et lauréat du prix Nobel d’économie, et Mme Monique Bégin, ancienne ministre de la Santé du Canada, ) faisant partie de la CDSS. Le troisième expert invité était le dr John Frank, fondateur et directeur scientifique de l’Institut de la santé publique et des populations du Canada, et le débat a été facilité par M. Evan Solomon, auteur canadien et animateur de bulletins télévisés. Le professeur Amartya Sen a situé les travaux de la nouvelle commission dans un mouvement international visant à comprendre le lien qui existe entre les activités créatrices de revenus, d’une part, et la santé et le bien-être des populations, d’autre part. Ce nouvel intérêt à l’égard du lien entre les facteurs sociaux et la santé laisse présager un changement de perspective graduel mais important de la part des organisations internationales.

Une perspective en évolution

Le professeur Sen a expliqué qu’à la fin des années 1940, les nouvelles institutions créées dans le cadre du système de Bretton Woods, soit la Banque mondiale et le Fonds monétaire international, s’intéressaient presque exclusivement à la production de revenus afin de favoriser la prospérité des anciennes colonies et la reconstruction des puissances européennes dévastées pendant la Deuxième Guerre mondiale. Or, cette vision de la production de revenus en tant que valeur suprême – et objectif ultime du développement – commença à être ébranlée par la sourde réalisation que le « revenu n’était pas notre objectif en soi, mais plutôt un moyen de nous assurer autre chose, de nous permettre de mener une vie agréable ».

La planification de la démarche ouvrant accès à cette vie meilleure nécessitait cependant le recours à des paramètres multidimensionnels plus détaillés pour mesurer les progrès socioéconomiques des pays. C’est dans ce contexte que l’éminent économiste pakistanais Mahbub ul Haq (avec l’aide de son ami, le professeur Sen) a conçu l’Indice du développement humain (IDH) du Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD). Cet indice permet de présenter des portraits composites de l’état de bien-être national en combinant les indicateurs purement économiques et différents autres indicateurs fondamentaux, comme l’espérance de vie, le taux d’alphabétisation et l’accès à l’éducation.

La santé et l’économie selon Sachs

Le professeur Sen a évoqué les travaux produits en 2001 par la Commission sur la macroéconomie et la santé, présidée par le professeur Jeffrey Sachs. Selon lui, ces travaux sont un autre exemple des efforts déployés par la communauté internationale pour comprendre les liens complexes entre réalisations économiques, investissements sociaux et santé. La Commission Sachs, qui a contribué à stimuler de nouveaux investissements dans les soins de santé à l’échelle mondiale, s’est longuement attardée aux répercussions d’une santé publique déficiente sur la situation économique des pays. « Elle a mis en lumière le fait que les gens ne peuvent produire de revenus s’ils ne sont pas suffisamment en santé pour conserver un emploi », a souligné le professeur Sen.

« Toutefois, a-t-il poursuivi, la Commission Sachs était également censée examiner l’envers de la médaille, c’est-à-dire comment l’économie pouvait influer positivement sur les soins de santé. » C’est donc sur ce plan particulier qu’intervient la nouvelle CDSS. Son mandat, qui consiste à explorer « l’idée que vivre dans le dénuement signifie vivre en mauvaise santé » prend donc le relais, en quelque sorte, du travail de la Commission Sachs en ce qu’il se penche sur les façons dont l’économie peut contribuer à améliorer la santé, plutôt que de s’attacher à définir comment une bonne santé peut stimuler le rendement économique.

Cap sur le changement véritable

Les trois experts ont souligné, pendant le débat, l’orientation singulièrement pragmatique de la CDSS, qui aura toute la latitude voulue pour se concentrer sur les mesures tangibles que peuvent prendre les pays et les organismes internationaux, puisque bon nombre des questions théoriques sous-jacentes aux déterminants sociaux de la santé ont déjà été réglées.

Le dr Frank a fait valoir que la diffusion des résultats d’une étude novatrice menée en Écosse entre 1980 et 1985 avait été l’élément déclencheur du lancement de la recherche dans ce domaine. Cette étude démontrait qu’à chaque point gagné ou perdu sur l’échelle de la situation économique et sociale correspondait une fluctuation positive ou négative équivalente de l’état de santé et de l’espérance de vie. « Ce résultat a été obtenu dans presque tous les pays », a expliqué le dr Frank. Les États-Unis ont constitué le seul grand cas d’exception, les données recueillies dans ce pays montrant que les changements dans l’état de santé semblaient se manifester beaucoup plus radicalement parmi les personnes très riches ou très pauvres. Concrètement, le dilemme posé par ce constat consiste à déterminer s’il est préférable de concentrer les ressources sur les plus démunis de la société, ceux dont les besoins sont criants, ou de répartir les ressources à plus vaste échelle et d’améliorer ainsi la santé d’un plus grand nombre.

Un budget pour la santé

Le dr Frank a ajouté que l’une des conclusions les plus frappantes de ces analyses transnationales était que les pays qui avaient le mieux réussi à améliorer l’état de santé des personnes âgées, des enfants et des marginaux  étaient ceux qui avaient adopté des « politiques fiscales et de transfert » visant à aplanir les disparités sociales et économiques (tout particulièrement les pays scandinaves).

L’un des plus importants défis de la nouvelle CDSS sera donc de convaincre les responsables des budgets nationaux que les décisions qu’ils prendront auront des répercussions considérables sur la santé de leurs citoyens. « Le travail de la Commission consiste à remettre en cause l’hégémonie de l’économie conventionnelle, a expliqué le dFrank. Habituellement, les décisions relatives aux impôts et aux paiements de transfert sont prises sans tenir compte des conséquences qu’elles auront sur la santé publique. Toutes sont prises par des économistes qui ne peuvent même pas lire la documentation sur la santé, et en l’absence de toute discussion au sujet des incidences sur la santé et la vie de la population. »

Mme Monique Bégin a mentionné que l’un des aspects les plus encourageants des premiers travaux de la CDSS était le fait que plusieurs pays avaient déjà fait des déterminants sociaux de la santé une pierre angulaire de leur politique stratégique intérieure, en créant, par exemple, leurs propres commissions nationales. Selon Mme Bégin, les travaux ainsi amorcés à l’échelle des divers pays pourraient bien, en bout de ligne, constituer un important complément des travaux de la CDSS, de même que des recommandations qu’elle émettra.

Certains pays vont de l’avant

« En plus de rêver d’un rapport qui ferait beaucoup de bruit, a-t-elle poursuivi, il est à souhaiter que les pays s’engagent d’ores et déjà dans des programmes intégrés axés sur un grand nombre des déterminants sociaux de la santé. Au Chili, par exemple, [plusieurs] ministères travaillent de manière concertée … dans les domaines de l’habitation, de l’emploi, de la formation et ainsi de suite. En outre, il est réconfortant de constater que, dans certains pays, l’équité est une valeur politique sur laquelle il est possible de miser pour gagner ses élections. »

Le professeur Sen a souligné que la détermination des enjeux particuliers sera en grande partie fonction des considérations structurelles et politiques des différents pays. En Chine, par exemple, on a privatisé le système de soins de santé, par décret, dans les années 1970, ce qui a eu pour effet de priver une grande tranche de la population d’une assurance-maladie convenable. Ce phénomène a freiné les améliorations radicales que la Chine avait enregistrées auparavant au chapitre de l’espérance de vie. Selon le professeur Sen, ce triste résultat aurait sans aucun doute pu être évité si la Chine avait alors eu en place un mécanisme adéquat de consultation publique.

Même à l’intérieur des pays, la situation varie. Le professeur Sen a mentionné, par ailleurs, que dans de nombreux états de l’Inde, la piètre qualité des services de santé s’expliquait par l’absence d’un service de santé public fonctionnel, capable de concurrencer avec les fournisseurs de soins de santé privés. À l’inverse, dans l’État du Kerala, ce sont les cliniques publiques qui tiennent les cliniques privées dans « le droit chemin », les patients pouvant obtenir un deuxième avis auprès d’un médecin du réseau public qui n’a aucun intérêt à leur vendre davantage de services que nécessaire.

Enfin, le lauréat du prix Nobel d’économie a exprimé la nécessité d’une réflexion beaucoup plus créative et approfondie sur les moyens d’améliorer la santé et le bien-être humains, notamment de la part de ses homologues économistes. « L’économie, a-t-il précisé à son auditoire d’Ottawa, est un domaine beaucoup plus vaste que ce dans quoi nous nous sommes nous-mêmes barricadés. »

Stephen Dale est rédacteur à la Division des communications du CRDI