Pas de remède miracle Parvenir à une couverture santé universelle grâce à des systèmes de santé équitables

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Gouvernance pour l'équité dans les systèmes de santé
Aperçu | couverture santé universelle
Depuis plus de dix ans, des chercheurs appuyés par le CRDI collaborent avec des réformateurs des systèmes de santé dans les pays à faible revenu et les pays à revenu intermédiaire. En axant leurs travaux sur la gouvernance, l’équité et l’intégration efficace des systèmes de santé, ceux-ci contribuent grandement aux efforts déployés actuellement pour étendre la couverture santé universelle.
 
Avoir accès à des soins de santé fournis par des professionnels compétents sans craindre de se ruiner financièrement, c’est un rêve qui dépasse les frontières. En 1978, les signataires de la Déclaration d’Alma-Ata ont affirmé qu’il incombait aux États d’instaurer des systèmes de santé vigoureux. Pour un trop grand nombre d’entre eux, cependant, cet engagement est resté lettre morte. Selon une estimation faite par l’Organisation mondiale de la santé en 2010, plus de 100 millions de personnes par année s’enlisent dans la pauvreté parce qu’elles doivent engager des frais médicaux astronomiques.

Malgré les difficultés, de plus en plus de pays à faible revenu et de pays à revenu intermédiaire prennent des mesures pour mettre en place une couverture santé universelle. Tous débattent de ce qui constitue l’universalité : qui couvrir, quels services offrir et comment les financer. S’il n’existe pas de formule magique qui garantisse la santé à tous, des systèmes de santé vigoureux et bien gérés constitue dans tous les cas un élément fondamental de la solution.

Au-delà des objectifs mondiaux et des efforts verticaux

Quelque 5,3 billions USD sont consacrés chaque année à la poursuite des objectifs mondiaux en matière de santé. Un écart important sépare toutefois les pays pauvres et les pays riches. L’aide se trouve morcelée, car de nombreux bailleurs de fonds soutiennent des programmes et des fonds verticaux visant à lutter contre des maladies données. De plus, la réussite est mesurée en fonction d’extrants quantifiables, comme le nombre de vaccins administrés et de moustiquaires de lit distribués.

Dans le cadre du projet NEHSI, les enquêtes ont été un moyen de faire participer les collectivités à la réforme des soins de santé primaires.
Photo : CRDI


Une telle démarche ne contribue en rien à l’instauration des systèmes sous-jacents qui assurent la prestation des soins de santé. Aussi, plutôt que de s’attaquer à des maladies bien ciblées, le programme Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé (GESS) finance-t-il des chercheurs qui collaborent avec des fournisseurs de soins de santé, des représentants de la société civile et des responsables des politiques pour renforcer les systèmes de santé. Ensemble, ils misent sur les capacités organisationnelles et techniques nécessaires pour améliorer la gouvernance des systèmes en favorisant une plus grande participation de la collectivité et le renforcement des capacités d’adaptation aux besoins locaux. Au lieu de se pencher sur le meilleur moyen de lutter contre une maladie donnée, les chercheurs abordent des questions plus nuancées : à quels besoins prioritaires en matière de santé tel système doit-il répondre, et par quels moyens peut-il y répondre d’une manière équitable et efficace ?

Renforcement des capacités nécessaires à la prise de décisions fondées sur des données probantes

Le Nigeria, qui compte parmi les pays qui affichent les taux les plus élevés de mortalité des mères, des enfants et des nouveau-nés, a fait des soins de santé primaires sa plus grande priorité. En 2004, le gouvernement du Nigeria, le CRDI et l’Agence canadienne de développement international se sont associés afin d’appuyer la réforme des soins de santé primaires. Au terme d’évaluations et de consultations étendues, l’initiative Données probantes et systèmes de santé au Nigeria (NEHSI) a été lancée dans les États de Bauchi et de Cross River. Ce projet contribue à renforcer les systèmes d’information sur la santé et aide les établissements de santé à mieux utiliser les données probantes pour établir leur budget, planifier leurs services et les offrir.  

Selon le chef de projet, Neil Andersson, les cibles fixées à l’échelle mondiale ont donné lieu à de mauvais choix au regard des soins de santé maternelle au Nigeria. Des mesures adoptées en vue d’atteindre des objectifs du Millénaire pour le développement, par exemple, ont incité les familles à privilégier les cliniques ou les hôpitaux comme lieux d’accouchement. Or, ces établissements sont souvent éloignés et manquent de ressources et d’eau. Des données probantes indiquent que, dans certaines régions, accoucher dans ces établissements comporte de plus grands risques pour les femmes qu’accoucher au foyer avec l’aide d’une sage-femme.

Les enquêtes menées auprès des collectivités ont permis de cerner les causes profondes des problèmes de santé maternelle. Elles ont également montré que les hommes jouent un rôle déterminant en ce qui a trait à la santé des femmes. Le Dr Andersson explique que c’est en effet un élément qui ressort nettement des entrevues réalisées auprès des femmes et de l’examen des données sur les mères ayant survécu à l’accouchement. Pendant la grossesse, les femmes sont battues, soulèvent de lourdes charges et travaillent beaucoup trop. Il faut donc amener les hommes à changer leur comportement pour résoudre cette situation.

Dans un effort visant à modifier la prestation des soins de santé maternelle à l’aide d’un modèle fondé sur des données probantes, le NEHSI et les autorités de l’État de Bauchi ont mis en place, à titre d’essai, un système de surveillance. Ce dernier permet de documenter les risques sanitaires réels que courent les mères et, grâce aux technologies mobiles, les travailleurs de la santé communautaire peuvent prendre des mesures éclairées fondées sur l’analyse de données recueillies en temps réel. Il est crucial d’obtenir la participation des utilisateurs, des planificateurs et des fournisseurs des services de santé ‒ qui se trouvent à la croisée de l’offre et de la demande ‒ si l’on souhaite accroître l’utilisation des systèmes d’information sur la santé et en faire un outil capable d’améliorer la santé des femmes.

Grâce au soutien du CRDI, la Chine suit de près les progrès réalisés au regard
des objectifs de l’initiative La santé pour tous en Chine en 2020.
Photo : Richard Lord

La Chine a également entrepris des réformes ambitieuses en vue de mettre en place une couverture santé universelle d’ici 2020. Conscient de la nécessité de se doter d’un système de suivi efficace, le ministère de la Santé de la Chine a sollicité l’appui du CRDI en 2009. En collaboration avec un consortium de centres de recherche et d’évaluation canadien, le China National Health Development Research Center, nouvellement créé, entreprend un projet en vue de renforcer sa capacité de mesurer les progrès accomplis au regard des objectifs visés par la réforme, dans le cadre de l’initiative La santé pour tous en Chine en 2020. Les évaluations porteront non seulement sur la prestation des services, mais aussi sur l’équité en matière d’accès.

Ces interventions et d’autres activités appuyées par le programme GESS font ressortir la nécessité de surveiller la prestation des services de santé de façon systématique et de documenter les besoins et les expériences à partir de la base. Compte tenu de la décentralisation généralisée des systèmes de santé, il importe de renforcer ces capacités à l’échelle locale.

 
S’attaquer aux rapports de force inégaux afin d’assurer un accès universel

Au Guatemala, des siècles d’exploitation et des décennies de guerre civile ont enraciné des rapports de force inégaux qui ont nettement défavorisé les populations autochtones. Près de 70 % des enfants autochtones souffrent de malnutrition, et les mères autochtones courent trois fois plus de risques de mourir en couches. Des lois progressistes reconnaissent le droit à la santé et favorisent la participation de la société civile à l’élaboration des politiques publiques. Toutefois, l’éloignement, le manque d’éducation, les barrières linguistiques et la discrimination constante empêchent les populations autochtones d’exercer pleinement leurs droits. 

En 2007, une coalition dirigée par le Centro de Estudios para la Equidad y Gobernanza en los Sistemas de Salud a entrepris d’examiner la façon dont le pouvoir est exercé dans le système de santé. Dans six régions rurales, la coalition a invité les organismes communautaires autochtones à évaluer les besoins et les obstacles en matière de santé, à concevoir des plans pour accroître l’accès aux soins et à suivre de près la prestation des services. L’équipe s’est employée à informer davantage les populations de leurs droits et à renforcer leur capacité de militer en faveur de changements.

En s’émancipant ainsi davantage, les populations autochtones ont réussi à obtenir de meilleurs services de santé : on a prolongé les heures de services, recruté plus de personnel et pénalisé les travailleurs de la santé offrant des traitements de mauvaise qualité. Une analyse rigoureuse de l’impact obtenu est en cours; celle-ci permettra de valider la démarche adoptée, que l’on tâche actuellement d’adapter à d’autres localités. 
D’autres équipes de recherche effectuent des analyses sociales et sexospécifiques et facilitent la participation des collectivités, ce qui leur permet de déceler les lacunes sur le plan de la couverture et de collaborer avec les groupes touchés pour les corriger.



Au Guatemala, les membres d’un conseil de santé citoyen débattent du cadre juridique entourant
leur droit à la santé.
Photo : CEGSS/Paweena Prachanronarong

Rene Loewenson coordonne le secrétariat du réseau EQUINET. Ce réseau, établi de longue date en Afrique de l’Est et en Afrique australe, promeut l’équité par divers moyens et collabore à cette fin avec des collectivités et des décideurs nationaux et régionaux.

Pour garantir l’équité, affirme Mme Loewenson, il ne suffit pas d’instaurer une couverture universelle. Selon elle, il faut s’assurer de s’attaquer, tandis que l’on met en place une telle couverture, aux disparités en matière de santé, qui sont injuste et auxquelles il est possible de remédier. Il importe également de donner aux populations le pouvoir d’influer sur leurs systèmes de santé.

Il est essentiel que les populations se mobilisent pour instaurer des systèmes de santé équitables et les défendre, et ce, non seulement dans les pays qui s’efforcent de réaliser une couverture santé universelle, mais aussi dans les pays à revenu élevé. Mme Loewenson estime qu’il s’agit là d’un choix politique : c’est en luttant que l’on parvient à instaurer des systèmes universels et à les protéger.

Le réseau EQUINET est à l’origine de la série de rapports Equity Watch, qui suivent de près les progrès réalisés à l’échelle régionale. Préparés par les gouvernements, les organismes techniques et les organismes de la société civile du Mozambique, de la Tanzanie, de l’Ouganda, de la  Zambie et du Zimbabwe, ces rapports nationaux analysent 25 indicateurs de progrès, à l’intérieur et à l’extérieur du secteur de la santé, qui contribuent à une plus grande équité. À la lumière du regain d’intérêt pour la question, les ministres de la Santé des pays d’Afrique orientale, d’Afrique centrale et d’Afrique australe ont convenu en 2010 de renforcer la surveillance des inégalités dans les soins de santé.

 


La couverture santé universelle : qui en assume les coûts et qui en bénéficie ?


À mesure que les pays à faible revenu et les pays à revenu intermédiaire s’efforcent d’étendre la couverture santé, ils se heurtent une question fondamentale : le financement de cette couverture. Dans les années 1980 et 1990, l’endettement galopant a forcé des États à mettre en place des programmes d’ajustement structurel prévoyant la réduction draconienne des dépenses associées aux services publics. Cette dernière s’est traduite par l’application répandue de frais d’utilisation des services de santé. Ces frais constituent un obstacle énorme pour les pauvres, que même des frais minimes obligent à renoncer aux services.

Nombre de pays mettent aujourd’hui à l’essai des moyens d’éliminer ces frais d’utilisation et de réduire d’autres frais minimes alors qu’ils étendent la couverture santé. Le programme GESS appuie un certain nombre de réseaux de recherche régionaux qui ont entrepris des études novatrices sur des modèles de financement capables d’améliorer l’équité et l’accès en matière de santé. Ces études apportent un éclairage pertinent sur les coûts et les avantages que comportent diverses solutions, ainsi que sur l’impact sur la prestation de services équitables.

Le projet Stratégies de mise en place de l’assurance-maladie pour une plus grande équité dans les pays les moins développés (SHIELD), qui a réuni des équipes nationales de l’Afrique du Sud, du Ghana et de Tanzanie, fait partie de ces réseaux. Les chercheurs ont mesuré les effets régressifs (favorables aux mieux nantis) et progressistes (favorables aux pauvres) de différents mécanismes de paiement, notamment certaines formes d’imposition, des régimes d’assurance et des frais dont les personnes doivent s’acquitter. Les constatations, qui ont été publiées dans The Lancet en 2012, montrent que le morcellement des mécanismes de financement ‒ c’est-à-dire, le fait que les différents groupes sociaux soient couverts au moyen de mécanismes différents nuisait aux revenus globaux et limitait l’étendue des avantages communs que les groupes pouvaient tirer sur le plan sanitaire. Il est également ressorti que les taxes de vente pouvaient constituer un moyen progressiste de financer la couverture santé dans les pays à faible revenu. La deuxième phase du projet SHIELD est en cours. Cette fois-ci, la démarche consiste à analyser le financement de la santé au Kenya, en Ouganda et en Zambie. En 2011, l’équipe du projet SHIELD s’est associée à deux autres réseaux financés par le programme GESS afin de former le Global Network for Health Equity.

Des patients faisant la queue aux portes d’une clinique en Afrique du Sud.

Photo : Consortium for Research on Equitable Health Systems/Brendon Geach


 
 
Le renforcement des systèmes de santé au service d’une couverture santé universelle

Il existe plus d’un moyen de réaliser une couverture santé universelle. Il est néanmoins fondamental d’investir dans les capacités locales et régionales, de sorte que les systèmes de santé soient équitables et inclusifs et qu’ils répondent aux besoins des citoyens. Depuis 2002, le CRDI finance des travaux de recherche novateurs sur la réforme des systèmes de santé, qui tiennent compte de l’importance que revêtent les systèmes d’information sur la santé, le financement, les soins de santé primaires, la production de données probantes à l’échelle locale et la participation des citoyens aux fins de l’équité et d’une bonne gouvernance. Il en résulte une masse critique de spécialistes compétents dans les pays du Sud, qui peuvent s’attacher, depuis l’échelle locale jusqu’à l’échelle mondiale, à remodeler et à étendre la couverture santé de manière à s’attaquer aux causes profondes des problèmes observés. 
 
« [L’équité] réside dans le pouvoir que les personnes ont d’influer sur leur système de santé. » [traduction]

- Rene Loewenson, coordonnatrice du Secrétariat d’EQUINET et directrice du Training and

  Research Support Centre (TARSC – Centre de formation et d’aide à la recherche)
 
Photo : TARSC