ÉTUDE DE CAS — Cuba : Le logement et le capital humain à Cuba

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Colin Campbell

Des projets communautaires améliorent la santé du cœur de La Havane

La vie en plein centre-ville peut mettre à rude épreuve la résistance des gens. Lorsque les quartiers périclitent, le dépérissement de la santé humaine suit de près. Un projet mené à Cuba avec l'appui du Centre de recherches pour le développement international (CRDI) du Canada révèle que l'atout le plus précieux de la lutte pour l'amélioration de la santé d'une collectivité réside souvent dans la participation de ses membres.

Les belles voitures américaines des années 1950, grosses consommatrices d'essence, sont devenues un des symboles de la vie citadine à Cuba. Antérieures à la révolution de 1959, ces antiquités vrombissantes témoignent également de l'économie en difficultés d'un pays où les gens doivent se débrouiller avec de maigres ressources. La dernière décennie a été particulièrement désastreuse. L'intensi-fication des embargos commerciaux étatsuniens et l'effondrement du Bloc soviétique, le plus important partenaire commercial de Cuba, ont freiné l'économie cubaine. Les ressources déjà limitées sont devenues encore plus rares. On parle désormais des années 1990 comme de la « période spéciale » de Cuba.

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La Havane a un grave problème de dégradation urbaine. Pourtant, un quartier au coeur de La Havane, connu sous le nom de Cayo Hueso, se démarque grâce à l’un des projets communautaires les plus réussis du pays visant à remettre en état un milieu urbain dégradé.

Rares sont les Cubains qui ont ressenti plus âprement que les citadins les effets de cette période spéciale. Et peu de collectivités ont lutté autant que les habitants de Centro Habana, le centre-ville de La Havane où la densité de population est la plus élevée. Les statistiques sur les dernières années de la décennie 1990 dressent un tableau bien sombre. Moins de la moitié de la population a accès à de l'eau potable. Plus du tiers des logements urbains sont considérés comme étant « en mauvais état ». Les maladies contagieuses comme la tuberculose et les maladies transmissibles sexuellement ont connu une poussée constante pendant la deuxième moitié des années 1990. Dans un pays qui a déjà pu se vanter d'avoir l'un des meilleurs régimes de santé au monde, la situation de Centro Habana est signe que les services de soins de santé ont mobilisé toutes les ressources.

Pourtant, Centro Habana a aussi des points forts. C'est un quartier réputé pour son histoire, sa culture et sa solidarité. La « solidarité communautaire » est une expression souvent employée par les chercheurs pour désigner les efforts consentis par Cuba ces derniers temps pour remettre en état son environnement urbain dégradé.

Ainsi, en 1995, à Cayo Hueso, un quartier au cœur de La Havane, les membres de la collectivité ont identifié eux-mêmes un grave problème -- l'insalubrité des logements -- et ont tout mis en œuvre pour le résoudre. Ce qui a commencé comme un simple projet d'amélioration des logements pourrait bien être le fondement d'une nouvelle approche susceptible de mettre fin au déclin urbain.

Obtenir de l'aide

Cayo Hueso est un quartier surpeuplé, sérieusement dégradé, du nord-ouest de Centro Habana. Malgré son aspect délabré toutefois, Cayo Hueso revêt une importance particulière pour de nombreux résidants de La Havane. C'est un des plus anciens quartiers de la ville -- on y vit depuis près de 450 ans -- renommé pour la richesse de son histoire, sa remarquable architecture et l'indéfectible solidarité de ses habitants. Voilà sans doute pourquoi les résidants défavorisés du centre-ville ont réussi à obtenir de l'aide pour reconstruire leur quartier sur le point de s'écrouler alors que le pays traversait la pire crise économique de son histoire.

De 1995 à 1999, tous les efforts visant à restaurer l'infrastructure dépérissante de La Havane ont été centrés sur Cayo Hueso. Pour s'assurer que les ressources restreintes serviraient bien à améliorer les logements et la qualité de vie, le président du conseil municipal de Centro Habana a sollicité l'appui de l'Institut national pour l'hygiène, l'épidémiologie et la microbiologie (INHEM), organisme qui relève du ministère de la Santé de Cuba. Une équipe de chercheurs internationaux a dirigé et mené à bien une évaluation approfondie du projet, en étroite collaboration avec les comités de citoyens et des groupes communautaires intéressés à l'aménagement urbain. Elle a aussi fait appel à Annalee Yassi et Jerry Spiegel, deux chercheurs canadiens attachés à l'époque à l'Université du Manitoba, pour l'élaboration d'une série de bio-indicateurs en vue d'orienter cette évaluation. Ensemble, ils ont étudié divers facteurs, du taux de croissance économique à l'incidence des maladies sur la collectivité.

Mais c'est le travail des dirigeants et des organismes communautaires, des secteurs structuré et non structuré, comme Taller Integral, qui a véritablement transformé le projet. Le succès du projet, appelé « Intervención Cayo Hueso », est en grande partie attribuable à leur contribution, affirme Yassi qui dirige aujourd'hui l'Institute of Health Promotion Research de l'Université de la Colombie-Britannique à Vancouver. Cette « intervention » a obtenu l'appui de la collectivité, de tous les ordres du gouvernement cubain et des instances internationales. Elle a permis d'améliorer non seulement l'état du quartier, mais aussi la santé et les perspectives d'avenir de nombreux résidants (voir l'encadré « Intervención Cayo Hueso »). 

 

Intervención Cayo Hueso

Au milieu des années 1980, des militants écologistes de Cayo Hueso ont commencé à signaler les problèmes observés dans leur collectivité et à réclamer des changements. Avec l'aide du comité de citoyens élu par la collectivité, le gouvernement municipal et des organismes communautaires bien établis -- dont des organisations féminines et des syndicats -- créaient un organisme-cadre, Taller Integral, ou intégration d'ateliers, pour obtenir de l'aide afin de redresser la situation. Mais la grave crise économique du début des années 1990 a paralysé le projet.

En 1995, la situation était critique. L'amélioration des logements constituait la priorité absolue dans les changements qu'il fallait apporter à la collectivité. Le projet soumis par celle-ci au gouvernement de Cuba a été adopté et les résidants ont pu bénéficier de subventions pour l'achat de bois d'œuvre afin de réparer leurs maisons. Le gouvernement a aussi entrepris d'améliorer les édifices publics de même que les systèmes municipaux d'aqueduc et d'enlèvement des ordures ménagères. Il a construit des locaux destinés aux jeunes et amélioré l'éclairage des rues.

De nombreux résidants ont contribué bénévolement au projet Intervención Cayo Hueso. Environ 600 habitants du quartier, sans emploi, ont aussi été embauchés pour faire partie des équipes de construction. Des fonctionnaires ont mis la main à la pâte, certains ministères ayant décidé d'entreprendre des travaux d'amélioration d'îlots entiers du quartier. Des organisations internationales comme Oxfam et l'UNICEF ont aussi participé au projet.

Axé sur les infrastructures, le projet comprenait également un volet organisation sociale; ainsi, le gouvernement local a mis sur pied des programmes à l'intention des personnes âgées, notammentdes ateliers sur l'estime de soi et des programmes de conditionnement physique. Le coût total du projet s'est élevé à 13 millions de pesos, soit environ 2,04 millions $CA, ce qui, à l'époque, représentait un énorme investissement pour Cuba.

Des liens complexes

Pour les chercheurs cubains et canadiens, Cayo Hueso a été un banc d'essai idéal pour l'étude sous un angle nouveau des milieux urbains et de leurs effets sur la santé et le bien-être humain. L'approche « écosystémique de la santé humaine », ou « écosanté », repose sur une conception beaucoup plus large des facteurs qui influent sur la santé humaine. Elle reconnaît qu'il existe des liens inéluctables entre les humains et les milieux biophysique, social et économique qui ont des répercussions sur la santé des gens », explique le Dr Mariano Bonet, l'un des chercheurs de l'équipe et directeur adjoint de l'INHEM.

Comme lorsqu'on tire sur un des fils d'une toile d'araignée, les actions dans un ou plusieurs de ces domaines ont des répercussions sur la structure tout entière. L'économie, la société et les collectivitéssont toutes reliées et touchent toutes la santé humaine. À Cayo Hueso, les chercheurs se sont penchés sur les liens entre les travaux de reconstruction des logements et les améliorations en matière de santé qui en ont résulté. Autrement dit, les chercheurs ont voulu « lier les facteurs directs et indirects » en adoptant une approche plus holistique, fait valoir Jerry Spiegel.

Pour tenter d'avoir une vue d'ensemble, il faut colliger beaucoup d'informations provenant de sources diverses. À Cuba, une équipe de spécialistes de nombreux domaines -- médecine, sociologie, psychologie, économie, génie et architecture, notamment -- a travaillé en collaboration avec les dirigeants des secteurs structuré et non structuré de Cayo Hueso. « L'avantage de cette approche ' transdisciplinaire ', explique le Dr Bonet, tient à ce qu'elle envisage les choses dans une perspective plus vaste et intégrée, qu'elle tient compte de différents points de vue et qu'elle conjugue les techniques de sources et de domaines scientifiques divers pour analyser les résultats. »

« Nous avons eu plusieurs défis à relever », poursuit-il, « entre autres, celui de traduire les aspects techniques de la recherche en un langage que la collectivité pouvait facilement comprendre et traduire l'expertise de la collectivité en indicateurs et activités précis.

Les chercheurs ont effectué des centaines d'entrevues avec les dirigeants et les membres de la collectivité. Ils ont aussi analysé des données recueillies par leurs collègues de l'INHEM auprès de 1 000 participants. Grâce à la participation de la collectivité, cette montagne de données a été réduite à l'essentiel pour former une série d'indicateurs de santé susceptibles d'aider à déterminer les facteurs influant sur l'écosystème urbain et, au bout du compte, sur la santé humaine. Ces indicateurs peuvent être, par exemple, l'incidence des cas d'asthme et la qualité de l'éclairage public ainsi que le taux de croissance économique et urbaine. Ensemble, ces indicateurs peuvent être utilisés pour « décrire l'état de l'environnement local au regard de la santé humaine », précise Spiegel.

Pour établir avec plus de précision les facteurs influant sur la santé humaine -- lesquels peuvent être nombreux et variés, allant de l'incidence des maladies à la violence au sein de la collectivité, par exemple -- on a comparé Cayo Hueso à Colón, un autre quartier de Centro Habana où aucune intervention n'avait eu lieu. Les chercheurs ont comparé les résultats de sondages menés dans les deux collectivités afin de déterminer en quoi les changements survenus dans le milieu urbain avaient influé sur la santé humaine, indique le Dr Pedro Mas Bermejo, directeur de l'INHEM. « La priorité actuellement est de savoir ce que sont devenus les gens dont le logement a été amélioré », souligne-t-il.

Des améliorations tangibles

Il est difficile d'évaluer les véritables différences vécues dans la collectivité et les résultats des interventions. Néanmoins, certaines de ces différences sont déjà visibles. Les chercheurs peuvent signaler des améliorations notables de l'état de santé d'adolescents, d'hommes adultes et de personnes âgées à Cayo Hueso.

« Nous avons constaté une amélioration de la santé des femmes âgées, en particulier », affirme Spiegel. « Elles ont aussi participé plus activement à l'intervention. » Il est permis de se demander, poursuit-il, si leur plus grande interaction sociale est en rapport direct avec l'amélioration de leur santé.

L'observation du chercheur met aussi en relief l'importance des facteurs sexospécifiques dans l'approche écosystémique. Puisque les hommes et les femmes jouent des rôles différents dans la société, on peut raisonnablement s'attendre à ce que les effets sur leur santé soient différents, eux aussi. Les différences entre les sexes sont clairement apparues dans les résultats de la recherche, indique Spiegel.

Le Dr Bonet confirme cette affirmation. Outre le rôle essentiel qu'elles ont joué dans les ateliers communautaires et dans la recherche de solutions aux problèmes de Cayo Hueso, « on a aussi incité les femmes à intensifier leur engagement social et à prendre part à l'intervention », fait-il valoir

Au delà de Cuba

L'observation et la documentation effectives des effets sur la santé des changements survenus en milieu urbain n'est pas chose facile. Même la collecte de données sur la santé dans un quartier particulier peut s'avérer un défi de taille pour les chercheurs. Le régime de santé de Cuba, toutefois, est proche de la population. « Les services de santé sont centrés selon les régions géographiques », affirme Spiegel. « Parce qu'il existe des mécanisme de soutien, on peut déterminer quel type d'avantages découle des changements apportés en milieu urbain. Serait-il possible de faire de même au Canada, par exemple ? »

Les institutions cubaines, qu'il s'agisse du gouvernement ou des dispensateurs de soins de santé, sont prêtes elles aussi à adopter cette nouvelle approche. Le pays peut compter sur « des organisations toutes disposées à avoir recours à une méthode et à une approche bien définies », ajoute-t-il.

Les relations étroites nouées avec les résidants de Cayo Hueso ont aussi aidé les chercheurs à surmonter d'autres problèmes comme les obstacles à la communication entre les travailleurs scientifiques et les membres de la collectivité. « À Cuba, les chercheurs et les collectivités ont établi des liens privilégiés », souligne le Dr Bonet. « Comme certains chercheurs de l'INHEM vivent dans la collectivité, il n'a pas été difficile d'harmoniser les intérêts de chacun. »

Yassi et Spiegel sont d'avis que l'approche écosystémique peut être reprise dans d'autres pays. Cependant, les résultats pourraient être un peu plus difficiles à évaluer et à documenter sans l'établissement de liens aussi étroits que ceux qui existent entre le régime de santé cubain et sa clientèle et entre l'équipe de chercheurs et les résidants de Cayo Hueso.

Le travail continue

En janvier 2001, les chercheurs de Cayo Hueso ont reçu le prix de l'Académie cubaine des sciences (catégorie Santé), l'un des plus prestigieux prix scientifiques décernés par Cuba. D'autres études financées par le CRDI sont en cours à Cuba. Les méthodes et pratiques utilisées à Cayo Hueso sont en voie d'adaptation afin de s'attaquer à une autre question urgente : la propagation de la dengue sur l'île et la prévention de cette maladie.

Cette étude de cas a été rédigée par Colin Campbell pour la Division des communications du CRDI.

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