Comment agir pour raviver l'espoir ? Pour un traitement efficace du VIH/sida dans la province de l’État libre, en Afrique du Sud

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Andrew Draper
 
En collaboration avec le gouvernement de la province de l’État libre, en Afrique du Sud, des chercheurs financés par le CRDI travaillent au déploiement du traitement antirétroviral (TAR) pour sauver des vies et renforcer du même coup le système de soins de santé.

« Le sida est devenu bien plus qu’un problème de santé, bien plus qu’un enjeu de la prévention. Il est devenu un critère de bonne gouvernance. »
– Zackie Achmat, Treatment Action Campaign

Depuis des années, des militants tentent de venir à bout des obstacles politiques et socio-économiques qui empêchent les personnes atteintes de la maladie d’avoir accès au traitement antirétroviral (TAR) en Afrique subsaharienne. Dix pour cent de la population mondiale vit dans cette région qui affiche près de 70 % des cas d’infection par le VIH dans le monde et 90 % des décès causés par le sida. En 2005, on y a relevé environ 2,7 millions de nouveaux cas, ce qui porterait à 24,5 millions le nombre de personnes vivant avec le virus dans cette région qui a le plus grand besoin du TAR.

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Des équipes de chercheurs appuyées par le CRDI travaillent en collaboration avec les responsables de la santé publique de la province de l’État libre, en Afrique du Sud, pour concevoir un moyen de déployer le traitement antirétroviral (TAR) qui renforcera le système de santé publique.

ONUSIDA

À grande percée, grand défi

À la fin de 2003, le gouvernement de l’Afrique du Sud lançait un programme stratégique national permettant de déployer le traitement antirétroviral dans tout le pays et d’en assurer le suivi. Élément parmi d’autres d’une stratégie efficace qui comprend aussi la prévention, le TAR a marqué un tournant dans la lutte contre le sida en Afrique, en même temps qu’il posait de formidables défis.

Fin 2005, ONUSIDA estimait que 5,5 millions de Sud-Africains étaient porteurs du VIH et que le sida faisait près d’un millier de morts chaque jour. L’Afrique du Sud est un pays riche en regard de ses voisins. Mais son système de santé, exsangue, ne dispose pas de ressources suffisantes comme en possèdent les pays industrialisés. Un déploiement du TAR bâclé pourrait l’amener à son point de rupture, sans parler du risque de voir se développer une pharmacorésistance si le traitement était mal administré.

Le gouvernement de la province de l’État libre, une des neuf du pays, était pleinement conscient des difficultés inhérentes à la mise en œuvre d’une stratégie nationale. Son ministère de la Santé a conclu qu’il fallait planifier et contrôler le déploiement du TAR tout en recueillant des commentaires afin que cette stratégie puisse renforcer le système de santé provincial et non l’affaiblir. C’est là que sont intervenus le CRDI et ses partenaires de recherche.

Une alliance naturelle

Les chercheurs du projet PALSA (Approche pratique de la santé pulmonaire en Afrique du Sud), projet appuyé par le CRDI, avaient repéré les obstacles qui entravaient le traitement de la tuberculose et permis de les surmonter en améliorant la formation du personnel infirmier. « Les gens de l’équipe du projet PALSA à l’Université du Cap étaient des alliés naturels du gouvernement de la province de l’État libre », estime Christina Zarowsky, gestionnaire du programme Gouvernance, équité et santé (GES), « parce qu’en Afrique du Sud, jusqu’à 90 % des tuberculeux sont aussi infectés par le VIH. »

« Le ministère de la Santé leur a demandé s’ils pouvaient concevoir et mettre à l’essai des programmes pour aider infirmières et médecins à gérer le déploiement du TAR, explique Christina. On souhaitait utiliser la recherche afin de mieux planifier la mise en œuvre du TAR, former le personnel et évaluer les résultats. L’équipe du projet PALSA s’est alors tournée vers nous : “Pourrait-on recueillir des données qui permettraient de nous guider d’ici avril, lorsque nous aurons les médicaments ?” Heureusement, nous avons réussi à monter en très peu de temps un assez vaste projet. »

Une volonté de bien faire les choses

Pourquoi la province de l’État libre a-t-elle été parmi les premières régions du monde en développement à s’appuyer sur la recherche et les données probantes pour concevoir et mettre en œuvre sa politique de traitement antirétroviral ?

« L’Afrique du Sud possède de nombreux atouts : une forte tradition de revendications sociales et de débat public, des responsables des politiques avertis, de nombreuses recherches sur le sida, la conscience de l’ampleur de l’épidémie et un réseau de relations personnelles et professionnelles établi depuis longtemps entre le ministère de la Santé et les universités du Cap et de la province de l’État libre, poursuit Mme Zarowsky. Les conditions politiques, sociales et institutionnelles étaient réunies. Le gouvernement n’allait quand même pas livrer 10 000 caisses de médicaments aux dispensaires et s’en laver les mains. »

Brent Herbert-Copley, directeur du domaine de programme Politique sociale et économique (PSE), convient que les circonstances étaient idéales dans la province de l’État libre. « Les responsables des politiques voulaient des solutions concrètes et ils étaient prêts à s‘inspirer de données scientifiquement fondées », dit-il.

Mais il fallait aussi gagner l’appui des politiciens. La recherche sur le déploiement du TAR dans la province de l’État libre s’est révélée fructueuse à la longue, mais sur le coup on déplorait que les usagers ne puissent avoir accès au traitement aussi rapidement que dans les autres provinces. Au début, le gouvernement a subi de fortes pressions pour accélérer les choses.

Une démarche intégrée, globale

Le programme GES avait soutenu le projet PALSA parce que les membres de l’équipe avaient développé une solide approche systémique. « C’était intéressant, car ils se fondaient sur une analyse scientifique des méthodes de formation pour se demander : “Que faut-il prévoir pour permettre aux infirmières de travailler efficacement au sein du système de santé”, raconte encore Christina Zarowsky, qui a pratiqué la médecine dans les régions rurales et dans le Nord du Canada avant de devenir chercheure, consultante et professeure d’université. PALSA s’attaquait à un problème pratique très précis, tout en cernant les autres grandes questions qui font qu’un système fonctionne ou ne fonctionne pas. Or, ce type de préoccupation est au cœur de notre mission au programme GES. »

Après avoir effectué un sondage préliminaire qui a permis de repérer, au sein même du système de santé de la province, les obstacles qui entravaient la prestation de soins aux personnes infectées par le VIH, l’équipe du projet PALSA (rebaptisée pour l’occasion PALSA Plus) a préparé un cours élémentaire mais complet de soins infirmiers. Les résultats ont été surprenants : le travail accompli par les infirmières a permis de faire grimper de 68 % le taux de dépistage de la tuberculose et de 110 % celui des tests volontaires du VIH chez ces patients. En octobre 2005, impressionné par ces résultats, le ministère national de la Santé demandait à l’équipe du PALSA Plus d’ébaucher une proposition pour généraliser l’emploi de leur méthode en Afrique du Sud.

Se sont alors joints à l’équipe des chercheurs des universités de Toronto et de la province de l’État libre et de l’ONG sud-africaine CIET (Community Information, Empowerment and Transparency). Afin d’avoir une idée des connaissances et des perceptions du milieu au sujet du sida et du TAR, ils ont sondé 4 444 personnes dans toute la province et interviewé des travailleurs de la santé dans 67 établissements. Ils ont découvert que le TAR n’était qu’une arme de plus dans une panoplie de traitements souvent contradictoires offerts à des collectivités depuis longtemps aux prises avec le fléau. Depuis lors, les scientifiques travaillent de concert avec les populations et le ministère de la Santé afin de communiquer efficacement l’information à propos du VIH/sida et du TAR et de permettre ainsi à tous ceux qui en ont besoin, y compris les plus démunis, de recevoir le traitement.

Une campagne qui génère ses propres améliorations

Grâce au travail de tous ces chercheurs financés par le CRDI, on peut suivre dans son ensemble le déploiement du TAR dans la province de l’État libre et évaluer ses effets sur les dispensaires, les intervenants, les patients, d’autres programmes essentiels et même sur la politique de la santé. Le personnel et les collectivités visitées ont rapidement mis en commun leurs connaissances et leur savoir-faire en ce qui touche, par exemple, le choix de l’emplacement des dispensaires, la gestion efficace des stocks de médicaments et la supervision adéquate du traitement.

Mais, au-delà de ces résultats, le travail effectué par les chercheurs et les liens étroits qu’ils ont tissés avec le ministère de la Santé de la province de l’État libre ont contribué à créer ce que Mme Zarowsky appelle « une culture de l’ouverture. On n’hésite plus à poser des questions. On manifeste un réel intérêt pour la recherche et les mesures fondées sur des données probantes, une réelle volonté de mettre à l’épreuve de nouvelles méthodes et de les adapter rapidement lorsqu’elles ne fonctionnent pas. Les gens s’aperçoivent qu’ils ont les moyens de savoir où ils en sont, ce qu’ils veulent faire et comment s’y prendre pour atteindre leur but. »

La route sera longue encore

À la fin de 2006, 6 717 personnes dans la province de l’État libre avaient accès au TAR. C’est une hausse appréciable. L’année précédente, 2 500 personnes recevaient le traitement, mais on est encore loin d’un accès vraiment équitable. Sur les 2,8 millions d’habitants de la province, 500 000 sont porteurs du VIH, 30 000 sont admissibles au TAR et à peu près autant deviennent admissibles chaque année. L’approche intégrée développée dans la province de l’État libre pourra se généraliser en Afrique du Sud dans la mesure où plus de dispensaires seront construits, plus de personnel infirmier sera formé et plus de patients et de collectivités verront les bienfaits spectaculaires du TAR.

« Le TAR a mis du temps à se déployer et le ministère de la Santé a admis que la situation avait été frustrante, ajoute Christina Zarowsky. Par contre, le TAR connaît maintenant un essor fulgurant parce que, dès le départ, on s’est soucié de bien faire les choses. L’infrastructure est en place. »

D’autres gouvernements pourraient s’inspirer de ce modèle. Afin d’augmenter leurs chances de réussite, ils constateraient qu’ils doivent tabler sur la recherche pour favoriser l’émergence d’une volonté politique, connaître le contexte socioculturel dans lequel se déploie le TAR et renforcer leurs systèmes de soins de santé. Le succès remporté par le TAR dans la province de l’État libre incite le programme GES à appuyer des recherches semblables dans d’autres pays de l’Afrique australe, dont le Botswana, le Lesotho, le Swaziland et la Zambie.